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癫痫的诊疗正走向新突破的边缘

发布时间:2017-03-13 08:46 来源:郑州康好医院

  癫痫以反复发作为特征,为大脑的活动过度或同步神经元活动的暂时性症状或体征。虽然癫痫转化发现的步伐还与肿瘤和传染病领域的一些巨大成就无法比肩,但过去十年已经取得了许多重要的进展。这些进展修正了我们对癫痫病理生理机制中一些核心概念的认知。癫痫的基因诊断也越来越多,并为患者提供了个性化治疗的机会。此外,按需神经刺激设备也已可用,其他有希望的新治疗策略也正在出现。

  癫痫精密医学的曙光

  癫痫概念方面的进展涵盖了癫痫字面定义和癫痫相关症状,以及与癫痫发作有关的神经元功能障碍的基本特征。在当时概念带来的问题(即癫痫诊断需患者至少出现两次无端发作)的推动下,国际抗癫痫联盟工作组最近建议,存在其他可能引起复发的因素,如癫痫家族史或EEG显示异常时,患者出现一次发作即可诊断癫痫[1]。此次癫痫诊断标准的修订将对制定诊断和治疗决策及临床研究,包括流行病学研究产生重大影响。

  癫痫最近另一个深度变革与癫痫的行为和病理生理异常有关[2]。到目前为止,癫痫的主流概念一直认为它是一种脑部疾病,以反复发作为特征。然而,这种观点没有认识到,许多患者存在包括认知问题(例如记忆丧失、认知减慢和孤独症)和精神疾病(如抑郁症、焦虑症和某些人格障碍)在内的众多合并症。因此,许多类型的癫痫似乎是复杂的神经元网络异常,发作时间和触发因素各有不同,癫痫发作只是各种行为障碍中的一种。

  近年来,我们对癫痫发作基本电生理特性的认识也发生了变化。直到最近,典型的观点是,癫痫起源于一小部分神经元的过度兴奋和超同步放电,以及逐步传播,这取决于周围抑制的维持程度。然而,最近使用单一微电极的研究表明,癫痫发作起始于小神经元簇的不同步“微发作”,然后合并构成了大规模的超同步放电[3]。这些发现对我们理解随机过程(皮质区域从发作间到发作的过度)具有重要意义,因此,我们将能预测癫痫发作的发生。

  癫痫遗传学及肿瘤相关癫痫

  在过去的5~6年中,我们在理解癫痫遗传基础方面有了一些明显的突破。这些进展遵循2001年和2009年“黑暗年代”的一些事情,当时在罕见的癫痫综合征家族中发现了一些癫痫相关基因,这些基因遵循孟德尔遗传模式,但100多项全基因组关联研究均产生了阴性或不可重复结果。最重要的发现基于几个研究小组的全球协作,他们认识到从头突变可解释相当比例的癫痫性脑病——以及常与严重的发育迟缓有关[4]。这些发现导致了对患有这些综合征患者使用临床基因检测进行常规评估,作为结果,这使得明确诊断的能力有了明显的改善,并为患者提供了准确的遗传咨询。

  对于常见癫痫——全身性癫痫和非病灶性局灶性癫痫(二者均被认为具有较强的遗传性),尽管我们已经进行了大量深入的研究,并且脑成像的重大改进降低了既往诊断为“非病灶”性癫痫患者的数量,不过在大多数情况下我们并不了解其明确病因。然而,研究在两个方面揭示了本组患者的遗传结构。首先,拷贝数变异已被确定为各种罕见癫痫综合征的基础,显示出至少占常见癫痫的几个百分点[5]。其次,该患者人群最近的一项大型荟萃分析全基因组关联研究发现,只有三个位点达到全基因组显著性,这提供了进一步的证据,即常见癫痫可能受到大量常见的影响较小的变异,或多个罕见变异的综合影响[6]。为了充分评估这两种可能,还需对数以万计的患者进行新一代测序基因组分析。

  另一个主要的诊断进展是,副肿瘤综合征可能是既往体健癫痫患者爆发性和恶性癫痫发作的基础[7]。有趣的是,某些病例中还产生了针对遗传性癫痫靶点的抗体。因此,对具有上述表现的患者进行评估越来越依赖对直接针对CNS自身抗原的自身抗体,如钾通道或谷氨酸受体的检测,以及潜在肿瘤的筛查。

  癫痫的治疗手段仍在发展

  尽管自1970年以来有许多新型抗癫痫药物(AED)面世,但很少有证据表明治疗效果发生了变化。尽管一些新型药物在易用性和不良反应方面提供了更好的选择,但大约30%的患者对抗癫痫药物无效。然而,在过去的十年中,我们看到女性癫痫的治疗有了一定的改善,一些重要的研究已经证实特异性AEDs对妊娠预后、母乳安全性及骨质疏松症的发展具有一定作用。

  在过去十年中,我们还看到了癫痫治疗的新型传统医疗和手术方法替代疗法。使用了动物模型的新实验显示,结合脑电图检测的封闭环系统以及神经活动的光遗传学控制可迅速中止癫痫发作,植入抑制神经细胞前体可逆转癫痫,甚至对成年动物也有作用[8,9]。关键临床试验最近通过了新神经刺激装置的审批,包括通过颅内电极检测早期发作活动,之后局部刺激终止发作的一个闭环系统。

  最后,前面描述的基因诊断现已开始为治疗决策提供指导。虽然研究结果仅处于初级阶段,但现在已有了基于体外药理学的反应实验,对特殊药物有效的明确致病突变患者的例子。个性化治疗发展以及认识到癫痫的某些基本机制可以映射到不同的细胞通路(如mTOR和突触机械相关途径),使得我们见到了在癫痫精密药物应用中的曙光[10]。(来源:医脉通)